วรากรณ์ สามโกเศศ
5 เมษายน 2559
สุภาษิต “สิบปากว่าไม่เท่าตาเห็น” เป็นจริงและดูจะเป็นจริงยิ่งขึ้นเมื่อสิ่งที่น่านับถือเป็นคน “ว่า” แต่ถ้า “ว่า” ผิดในเรื่องคอขาดบาดตายมีผลต่อชีวิตของมนุษย์แล้ว เราก็สมควรตรึกตรองและเชื่ออะไรต่ออะไรน้อยลงสักหน่อย สิ่งที่กำลังพูดถึงนี้คือความไม่น่าเชื่อถือของยาบางตัวที่ใช้ผลการทดลองเป็นตัวตัดสินให้ผู้คนใช้
ขณะนี้เรียกได้ว่าโลกวิทยาศาสตร์กำลังประสบกับสิ่งที่เรียกว่า “Replication Crisis” กล่าวคือเมื่อทำการทดลองเหมือนกับที่บทความซึ่งตีพิมพ์ในวารสารมีชื่อหลายชิ้นระบุแล้วแต่ปรากฏว่า ผลออกมาไม่เหมือนกัน จะเป็นความตั้งใจ มั่ว” แต่แรกหรือไม่ก็ตาม แต่มีความสำคัญมากเพราะในหลายกรณีเป็นเรื่องของความเป็นความตาย โดยเฉพาะในเรื่องยา
กรณีของ Study 329 ซึ่งทำการทดลองยาชื่อ Paxil รักษาอาการซึมเศร้า เป็นที่รู้จักกันดีในแวดวงวิทยาศาสตร์การแพทย์ บริษัท Glaxo Smith Kling (GSK) เป็นผู้ผลิตและได้รับอนุญาตให้วางตลาดในปี 1992 ยานี้ทำเงินมหาศาลให้บริษัทผู้ผลิต ในต้นทศวรรษของปี 2000 ยานี้ทำเงินให้ปีละ 2 พันล้านเหรียญสหรัฐ ผู้ใช้ยานี้คือเด็กและวัยรุ่นนับล้าน ๆ คนทั่วโลก เหตุผลที่ได้วางตลาดก็เพราะผลจากการศึกษาของ Study 329 พิสูจน์ว่ายานี้ได้ผล
ในปี 2003 ทางการอังกฤษเกิดความสงสัยในประสิทธิภาพของ Paxil จึงย้อนกลับไปดูวิธีการศึกษาของ Study 329 อย่างละเอียดและพบสิ่งที่ไม่คาดคิด กล่าวคือการศึกษานั้นใช้เล่ห์กลอย่าง จงใจจนมีผลออกมาว่าเป็นยาที่ให้ผลในการลดอาการซึมเศร้า ในปี 2012 ทางการอเมริกาปรับบริษัทนี้เป็นเงินสูงสุดในประวัติศาสตร์ของการทำผิดกฎเกณฑ์ของอุตสาหกรรมยา คือ 3,000 ล้านเหรียญสหรัฐ จากการที่ GSK ใช้วิธีการ “พิเศษ” ในการศึกษาและรายงานการได้ผลของยาหลายชนิด ซึ่งในจำนวนนี้มี Paxil รวมอยู่ด้วย
ตั้งแต่นั้นเป็นต้นมา Study 329 จึงกลายเป็นกรณีคลาสสิคที่ผู้คนเล่าขานกันถึงงานวิชาการที่ใช้วิธีที่เรียกว่า “outcome switching” ซึ่งเป็นกระบวนการศึกษาวิจัยเพื่อหาคำตอบสำหรับคำถามที่ตั้งไว้ แต่ระหว่างการศึกษามีการเปลี่ยนแปลงวิธีการเพื่อให้ได้คำตอบดังที่ต้องการ
ในกรณีของ Paxil นั้นจากการทบทวนการศึกษาพบว่าใช้ “outcome switching” ชัดเจน กล่าวคือในตอนแรกต้องการทดลองว่ายานี้มีผลอย่างไรต่อ 8 ตัวแปรซึ่งร่วมกันอธิบายการลดอาการซึมเศร้า เช่น ถามคนที่ทดลองกินยานี้ว่าทำให้อยากคุยกับคนอื่นมากขึ้นเพียงใด อยากบริโภคอาหารมากขึ้น ฯลฯ แต่เมื่อผลการทดลองออกมาว่า Paxil ไม่มีอะไรดีกว่ากินแป้งธรรมดา ๆ ผู้วิจัยก็เพิ่มเติมตัวแปรเข้าไปใหม่อีก 19 ตัว ซึ่งพอจะเป็นตัวชี้วัดการได้ผลของยา แต่ผลปรากฏว่าเพียง 4 ตัวแปรเท่านั้นที่พอเกิดผลบ้าง ผู้ศึกษาจึงใช้ 4 ตัวแปรนั้นมาสรุปว่าเป็นผล โดยนำเสนอราวกับว่า 4 ตัวนี้มีความสำคัญมากเสียเหลือเกินจนได้คำตอบ Paxil ว่ามีผลดีต่ออาการซึมเศร้า
เมื่อทางการลองทบทวนยาหลายตัวเข้าก็พบ “outcome switching” อยู่เกลื่อนกลาด ซึ่งบางครั้งเป็นไปอย่างมีเหตุผล เช่น ผู้ทดลองยาไม่อาจตอบแบบสอบถามยาว ๆ ได้ดังตั้งใจใช้แต่เดิมก็ต้องใช้ตัวแปรอื่นมาแทน เช่น ระดับความดันโลหิต แต่ปัญหาที่อาจเกิดขึ้นก็คือผู้ศึกษาจะหาตัวแปรมาใช้ใหม่มากขึ้นเรื่อย ๆ อย่างแตกต่างไปจากที่ได้ออกแบบไว้แต่แรกจนได้คำตอบที่ต้องการคือยานี้ได้ผลดีในที่สุด (เมื่อทั้งหมดเป็นไปอย่างต้องการได้คำตอบตามที่ตั้งไว้ดังนั้นอะไรที่พอมีสหสัมพันธ์ (correlation) กับการใช้ยาก็เอามาขยายให้ความสำคัญ)
ทีมนักวิจัยกลุ่มหนึ่งจากมหาวิทยาลัย Oxford ที่ Center for Evidence-Based Medicine ตั้งโครงการชื่อ COMPARE ขึ้นเพื่อทำอะไรสักอย่างกับความน่ากลัวนี้ (Paxil บ่อยครั้งนอกจากจะไม่ช่วยลดอาการซึมเศร้าแล้วยังนำไปสู่การฆ่าตัวตายอีกด้วย)
บางคนอาจสงสัยว่าทางการของประเทศพัฒนาแล้วไม่มีการควบคุมดูแลบริษัทยาให้มีการศึกษาทดลองที่ไม่ “มั่ว” และผู้ศึกษาไม่ต้องลงนามยืนยันผลการทดลองพร้อมกับอธิบายรายละเอียดการทดลองหรือ คำตอบก็คือมีหมดเพียงแต่การบังคับใช้กฎหมายนั้นหย่อนยานในยุคปลายทศวรรษ 1990 และถึงแม้จะตื่นตัวขึ้นในตอนนี้แต่ยาเหล่านั้นก็ขายมาแล้วหลายปีและมีจำนวนมากมาย
บทความที่ศึกษาเรื่องความ “มั่ว” นี้ตีพิมพ์ในปี 2015 (วารสาร BMC Medicine) ระบุว่าร้อยละ 31 ของการทดลองเพื่ออนุญาตให้ใช้ยาไม่เป็นไปตามกระบวนการวิจัยที่วางแผนไว้แต่แรก บทความอีกชิ้นหนึ่งที่ตีพิมพ์ในปี 2015 ในวารสาร PLOS ONE ระบุว่าจาก 137 การทดลองดังว่า ร้อยละ 18 ได้เปลี่ยนแปลงวิธีการศึกษาเมื่อผ่านการวิจัยมาแล้วครึ่งหนึ่ง และร้อยละ 64 เปลี่ยนแปลงเช่นกันโดยใช้ตัวแปรอื่น ๆ ที่สำคัญน้อยกว่ามาเพิ่มเติม (กรณี outcome switching)
สำหรับ COMPARE นั้นใช้วิธีตรวจสอบวิธีการศึกษาและผลการทดลองดังที่ระบุไว้ในบทความซึ่งตีพิมพ์ใน 5 วารสารการแพทย์ชั้นนำของโลก (The New England Journal of Medicine / The Journal of the American Medical Association / The Lancet / Annals of Internal Medicine และ The BMJ โดยพบว่ามีอยู่เพียง 9 การทดลองเท่านั้นที่สมบูรณ์แบบกล่าวคือทำทุกอย่างตามที่ได้ออกแบบไว้แต่แรกและถ้าเปลี่ยนแปลงก็จะบอกเหตุผลอย่างชัดเจน 58 การทดลองมีข้อบกพร่อง และจากจำนวนการทดลองทั้งหมดนี้ก่อให้เกิด 300 outcomes (ผลที่เกิดขึ้น) ซึ่งควรจะได้มีการรายงานไว้ ในขณะที่อีก 357 outcomes ถูกนำมาใส่เพิ่มเติมโดยมิได้ระบุไว้ในเอกสารแต่แรกที่ระบุว่าการทดลองตั้งใจจะทำอะไร ซึ่งทั้งหมดนี้เป็นที่ชัดเจนว่ามี outcome switching เกิดขึ้นอย่างกว้างขวาง
ผลที่ออกมานี้ก่อให้เกิดปฏิกิริยาจากบรรณาธิการวารสารเหล่านี้ราวแผ่นดินไหวเพราะการจะได้ตีพิมพ์ในวารสารเหล่านี้ต้องมีการกลั่นกรองอย่างเข้มข้น มีผู้เชี่ยวชาญอ่านวิเคราะห์จนแน่ใจว่าสมบูรณ์แบบและน่าเชื่อถือได้จึงได้รับการตีพิมพ์ แต่จู่ ๆ มีคนกลุ่มหนึ่งมาบอกว่างานที่ทำนั้นยังใช้ไม่ได้ พูดง่าย ๆ ก็คือมีดีกรี “ความมั่ว” อยู่มากในวารสารที่เชื่อกันว่าเป็นชั้นยอดของโลก
หัวหน้าทีม COMPARE ส่งจดหมายระบุความบกพร่องออกไปถึงวารสารเหล่านี้รวม 58 ฉบับ มีวารสารที่เอาจดหมายไปตีพิมพ์บอกผู้อ่านต่อเพียง 7 ฉบับ บางฉบับก็ถูกด่ากลับมา สิ่งที่ทีมนี้ต้องการก็คือให้ระวังเรื่อง outcome switching ให้มาก ๆ ทั้ง ๆ ที่ทุกวารสารต่างมีแนวปฏิบัติในเรื่องนี้อยู่แล้ว
Dr. Ben Goldacre แพทย์และนักระบาดวิทยาหัวหน้าโครงการบอกกำลังจะเขียนบทความ วิเคราะห์งานศึกษาและจดหมายที่ตอบกลับมา ทั้งหมดนี้เพื่อกระตุ้นให้เกิดการตื่นตัวในแวดวงวิชาการให้ระวังเรื่อง ‘ความมั่ว’ (ผู้เขียนพูดแทน) อย่างไรก็ดี Dr.Goldacre ไม่ได้บอกว่าจะมีวารสารฉบับใดรับที่จะตีพิมพ์บทความของตน
เมื่อผู้เขียนพบบทความเกี่ยวกับเรื่อง outcome switching นี้ในการทดลองความได้ผลของยาในนิตยสาร The Economist เมื่อไม่นานมานี้ก็รู้สึกว่าต้องนำมาเผยแพร่ต่อ เพราะผู้คนทั้งโลกมักเชื่อว่าทางการหลายประเทศได้ตรวจตราดีแล้ว ส่วนคนที่มีความรู้ดีก็เชื่อเพราะเคยอ่านบทความตีพิมพ์ยืนยันการได้ผลของยาในวารสารชั้นนำของโลกแล้ว ดังนั้นมันต้องเป็นยาที่ได้เรื่องแน่นอนแต่ความจริงก็คือเบื้องหลังการถ่ายทำนั้น น่าหวาดหวั่นมาก ๆ เพราะบริษัทยามีแขนที่ยาวและแข็งแกร่งมากมายาวนาน
บทเรียนจากเรื่องนี้ก็คืออย่าได้ไว้ใจอะไรง่าย ๆ ที่เกี่ยวกับธุรกรรมอันนำมาซึ่งกำไรมหาศาล เพราะมันมักมีอะไรที่ยอกย้อนมากกว่าที่ตาเปล่ามองเห็นเสมอ